【基本案情】
原告甲某在乙保险公司投保重疾险,保险合同约定自合同生效之日起180日后,因非意外的原因在保险公司认可的医疗机构,由专科医生确诊初次发生合同所列的一种或多种重大疾病的,保险公司按合同基本保险金额给付首次重大疾病保险金;若被保险人在合同生效之日起180天内发生保险事故的,保险公司退还投保人已缴纳的保费,合同终止。在投保两个月后,甲某体检查出患有甲状腺结节(TI-RADS分类:3类),又经过一年时间,甲某被诊断为甲状腺乳头状癌。甲某向保险公司申请理赔,保险公司以甲某在180日等待期内查出三类甲状腺结节为由拒绝赔付,并退还投保人已缴纳的保费,终止保险合同。
【法院裁判】
法院经审理认为,《保险法》规定,对保险合同中免除自身责任的条款,保险人应当在订立合同时在投保单上作出足以引起投保人注意的提示,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案保险合同中的等待期显然属于免责条款,保险公司并未在合同中对该条款进行突出显示,且保险公司亦自认投保过程中,未曾对上述等待期条款向投保人进行提示或说明,仅对“已经发生的疾病”进行突出显示,虽能一定程度引起投保人注意,但该提示显然不充分,因此该免责条款不产生效力,保险公司无权据此免除保险责任,故法院判决保险公司继续履行合同,并支付相应的保险金。一审判决作出后,双方当事人均未提起上诉,判决已发生法律效力。
【法官讲法】
目前,我国《保险法》并未规定等待期,但是在原银保监会“关于人身保险的信息披露规则对保险公司关于等待期的提示说明义务”作出规定。对于重疾险来说,如果是在等待期内确诊重大疾病,一般是无法获得赔付的。但疾病是一个渐进的过程,保险公司应当对存在等待期的险种以及等待期中发生不同程度的疾病时,会进行怎样的处理对投保人进行明确告知。虽然关于等待期条款的提示说明义务不能严格划入《保险法》第十七条规定的范畴内,但《民法典》也对合同当事人要对重大利害关系条款进行提示告知作出了明确规定,为将关于等待期条款的提示说明义务纳入保险公司提示说明义务范围提供基础。