【基本案情】

　　甲公司为其员工投保健康险，约定甲公司为投保人，全体员工为主被保险人，员工的配偶为连带被保险人。保险合同约定，保险项目包括补充住院、门急诊医疗保险、重大疾病保险等。其中，主动脉手术为实施开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。乙某作为甲公司员工的配偶，在保险期间内，突发胸背部及腹部疼痛住院治疗，后接受“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”。医院为其开具《疾病证明书》，诊断乙某患主动脉夹层（III型）及高血压病。乙某出院后向保险公司提出理赔申请，保险公司同意给付补充住院医疗责任保险金、门急诊医疗责任保险金，但以未达到重疾标准为由拒付重大疾病责任保险金。

　　【法院裁判】

　　法院经审理查明，乙某所患主动脉夹层（III型）疾病属于主动脉疾病，符合保险合同约定重大疾病的保险责任范围。保险合同关于“患有主动脉疾病需达到经手术治疗的危重程度”的约定系格式条款，对“主动脉手术”这一非保险术语所作的解释应符合专业意义，并且当保险人与被保险人有争议时，应当按照通常理解予以解释。手术不论出于专业意义，还是按照通常理解，均是医生对病人身体进行如切除病灶、修复损伤、移植器官等治疗行为。主动脉手术即是对病损主动脉血管进行切除、置换、修补的治疗行为。合同中约定的主动脉手术为“实施开胸或开腹”进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，既不符合专业意义，也不符合通常理解。保险公司以对“主动脉手术”的限制解释来排除被保险人在未实施开胸或开腹手术情况下获得理赔的权利，从而免除自身责任，该条款未作出足以引起投保人注意的提示，这一限制解释不产生效力。且保险合同仅列明36种重大疾病，并未对每一种重大疾病进行解释和描述，乙某在行“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”时不可能预见其因未采取特定的手术方式而导致保险公司拒赔的后果。因此，乙某患病采取的手术方式属于保险责任范围，保险公司应当依约给付保险金。一审判决作出后，保险公司提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

　　【法官讲法】

　　人身保险条款通常有很多医学术语，大部分老百姓(30.610, -0.12, -0.39%)都是结合自己的生活经验进行理解，很容易出现保险范围“买家秀”与“卖家秀”不一致的情况。这就需要保险公司进行提示说明，尤其是对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。说明义务有以下特点：一是法定性，即说明义务是保险人的法定义务，保险人不得以合同条款等形式予以限制或者免除。二是先合同性，即说明义务的履行时间是在订立保险合同之前，在双方当事人对合同磋商的阶段。三是主动性，即不以投保人的询问为条件。采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当主动向投保人说明合同的内容。“说明”前面还有两个字就是“提示”，提示是说保险公司要用显眼的字体、字号、颜色，在格式条款之中把需要重点关注的内容标注出来。当然，提示义务也可以是文字性的。提示说明义务主要体现在免责条款，这些条款决定了保险公司是否承担保险责任，是否将一些原本应当承担保险责任的划到免责事由范围内，因此这些条款是必须要提示并且又明确说明的。